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不孕症诊疗手术知情同意书

病历号:_______________ 卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)知情同意书 我们(妇)__________(夫)___________为合法夫妻,因患不孕症授权天津市中心妇产科医院澳门威尼斯人娱乐_澳门威尼斯人娱乐平台_澳门威尼斯人娱乐手机网页版心使用辅助生殖技术治疗,不孕病因是____________________________________________________________。

医生已经向我们介绍了卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)治疗的适应症,如1.严重的少、弱、畸精子症;2.不可逆的梗阻性无精子症;3.生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致)4.体外授精失败;5.免疫不育;6.精子顶体异常;7.需行植入前胚胎遗传学检查的。根据我们的病情,医生建议我们采用卵胞浆内单精子显微注射的方法治疗。此外,还有其它的治疗方法可供选择,如供精人工授精等。经过慎重考虑,我们自愿选择卵胞浆内单精子显微注射的治疗方法。 我们已被告知:卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)作为一种治疗手段并不能保证妊娠完全成功,临床妊娠率一般在20%-50%。该中心目前的临床妊娠率为39.5%。 医生已经向我们介绍了卵胞浆内单精子显微注射的治疗过程,包括术前常规检查,药物诱发排卵,B超监测卵泡发育,超声引导下经阴道取卵,精液采集与处理,显微镜下用显微注射针将单个精子直接注射进卵细胞使之受精,并发育为胚胎,再将胚胎植入子宫腔内,而后以药物支持黄体。适时验血和B超监测胚胎生长及发育情况等。

我们还了解到,该中心不进行供精治疗,如果取卵当天未能得到足够的精子行卵胞浆内单精子显微注射,只能终止治疗。 我们已知道目前这一技术在大多数情况下是安全的,但与常规体外受精-胚胎移植一样存在发生副反应和并发症的风险,不同的是该技术还存在其他风险如:显微注射可能对卵子造成不可知的损伤;虽然男性染色体检查正常,但仍可能将我们携带的致病基因通过这一过程传递给下代。使用这一技术胎儿畸形率的发生同自然受孕没有显著差别,但不能保证每一个出生的试管婴儿都是健康的。 我们知道,我们可以在治疗的任何阶段放弃或退出该治疗,而且将不会影响我们在该澳门威尼斯人娱乐_澳门威尼斯人娱乐平台_澳门威尼斯人娱乐手机网页版心今后的继续治疗。 医生已经向我们介绍了完成一个卵胞浆内单精子显微注射周期治疗所需要的费用,而且不论治疗成功与否所需费用完全相同。如在治疗过程中因各种原因需终止治疗时,则收取已经完成的检查及治疗费用。 我们已认真阅读并完全理解了卵胞浆内单精子显微注射治疗的有关细则和知情同意书的内容,并就我们关心的问题与医生进行了讨论,并得到了满意的答复,我们愿意选择卵胞浆内单精子显微注射作为我们的治疗方式,并签署本知情。

丈夫(签字):___________日期___________年___________月___________日

妻子(签字):___________日期___________年___________月___________日

医生(签字):___________日期___________年___________月___________日"

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