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精液冻存知情同意书

我们(妇)__________(夫)_________为合法夫妻,因____________________________同意冻存精液,我们了解并确认以下情况并承担相应的风险: 虽然目前精子冷冻技术是一项比较成熟的技术,但冷冻和复苏过程毕竟会对精子造成损伤,已有研究显示复苏率因不同的个体而有所变化,且差异较大,在极少数情况下,冷冻复苏后的精子会全部死亡。

出现这种情况时,后继的辅助生殖治疗将无法继续进行。 冻存精子可能造成精子损伤,如果解冻后精子质量差,原精子正常者可能不能进行常规体外授精,只能行单精子注射;原精子质量很差或冻存的附睾液中精子活力很差,解冻后就可能无活动精子而使下一步治疗无法进行。所以我们同意用丈夫的新鲜精液及附睾睾丸穿刺液,只在不得已的情况下用冻存精液。

每次冻存精液数管(不包括附睾睾丸穿刺液,因穿刺液的量一般都很少)在冻存10日内该中心将解冻1管以评估精子质量,如解冻后无存活精子,可免费再冻存一次。 原则上精液冻存不超过2年。此次精液冻存日为200___年____月____日,收费1000元保存至200___年____月____日止,保存期为1年,保存不足1年以1年计;如继续冻存,每月交冻存费100元至200___年____月____日止;此后,原则上不再继续保存精液。延期三个自然月不交费,将被视为精液所有者自动放弃对精液的所有权。

我们知道,如果我们放弃对冻存精子的所有权,对此精子的处理方式有两种:一是为了更好地进行生命科学研究,提高试管婴儿技术的成功率,中心希望我们将此精子捐赠给生殖中心进行科学研究,并对我们对科学研究的支持表示感谢;二是经医学方法处理后丢弃。我们知道无论我们做出何种选择,都绝不会影响我们的助孕治疗。经过慎重考虑,我们对下述选项做出明确选择。 □捐赠给生殖中心作科学研究;□不捐赠 我们已就关心的问题与医生进行了讨论,并得到了满意答复,是在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书。

丈夫(签字):___________日期___________年___________月___________日

妻子(签字):___________日期___________年___________月___________日

医生(签字):___________日期___________年___________月___________日

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